咸阳市人民政府关于深化县级公立医院综合改革的实施意见

无量欢僖缘

咸政发〔2014〕29号

各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、派出机构、直属事业机构：
    自2011年全市县级公立医院综合改革全面启动实施以来，严格按照公立医院改革的总体要求，周密部署，积极推进，取得了阶段性成效,现已有11个县（市）被列入国家县级公立医院综合改革试点县。为进一步巩固改革成果，持续深化我市县级公立医院综合改革，根据《陕西省人民政府关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》（陕政发〔2014〕17号）精神，结合我市实际，制定本实施意见。
    一、指导思想和工作目标
    以党的十八届三中全会精神和省委全面深化改革的总体部署为统领，坚持公立医院公益性质和政府主导方向，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，全面深化管理体制、补偿机制、价格机制、药品采购、人事编制、收入分配、医保制度、监管机制等改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，努力提高县级公立医院医疗技术水平和服务能力，着力解决广大人民群众“看病难、看病贵”问题。
    二、主要任务
    （一）改革管理体制
    1.明确功能定位。县级公立医院是公益二类事业单位，是县域内的医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带，是政府向县域居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。承担县域居民常见病、多发病的诊疗，危急重症患者救治和疑难病症的初诊、转诊，适宜医疗技术推广应用，农村基层医疗卫生机构人员培训、技术指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。
    2.合理配置资源。县级政府依据区域卫生规划和卫生资源配置标准，按照“盘活存量、控制增量、优化结构、动态管理”的原则，以现有医疗资源为基础，结合县域经济社会发展状况和群众医疗服务需求，重点办好县医院、中医医院和妇幼保健院，并明确相应的规模和编制。按照“填平补齐”原则，继续推进县级公立医院建设，每个县市区至少有一所医院达到二级甲等水平。在标准化建设过程中，要重点完善县域急救服务体系和发热门诊、产科、儿科、精神卫生科、重病监护、血液透析、新生儿和康复等专科建设。严禁超规模、超标准建设，严禁举债建设和举债购置大型医用设备。
    （二）建立科学合理的保障机制
    县级公立医院补偿主要由服务收费和政府补偿两个渠道构成，补偿水平要充分体现医院的公益性质，同时保证医院正常运行。医院要加强核算，控制医疗成本，提高服务效率。
    1.合理核定编制。县级政府依据区域卫生规划和居民医疗服务需求，按照县域户籍人口每千人3.0张病床、床位和人员编制1∶1.5的比例，核定县级公立医院人员编制总量，县医院、中医院、妇幼院分别按每千人口2、0.7、0.3张的床位，确定人员编制，积极探索实行编制备案制，建立动态调整机制。
    2.建立投入补偿机制。
    （1）县级政府将县级公立医院离退休人员费用全额纳入财政预算。
    （2）对医院取消药品加成政策减少的合理收入，以2011年底药品销售额为基数，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等多方共担，政府投入由省、市、县级财政按比例分担。
    （3）县级政府按照新核定的医院编制数量，将县级综合医院人员工资70%以上和县中医医院、妇幼保健院人员工资100%纳入财政预算。养老、医疗、住房等社会保障缴费，应由单位缴纳部分由同级财政予以补助。
    （4）对符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等费用予以保障。
    （5）对已贷款或集资购买的大型设备由政府回购。
    （6）对2011年底前形成的医院历史债务统一打包剥离，由县级政府3年内偿还完毕，省、市政府给予适当财力支持。到期未还清的，由财政部门在转移支付中扣减偿还。
    （7）在改革中不得以任何形式引进、吸纳社会资本参与县级公立医院经营入股，削弱政府投入责任。
    3.理顺医疗服务价格。市物价部门要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担、当地经济社会发展水平以及医院实际运转等因素，在2012年价格改革的基础上，进行价格测算，适当提高诊疗、手术、护理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，2014年12月前完成全市县级公立医院医疗服务价格调整实施方案，进一步理顺医疗服务比价关系。价格调整与完善医保支付政策相互衔接。
    4.完善医保支付制度。
    （1）建立医保经办机构与县级公立医院谈判协商机制和风险分担机制，推进总额预付、按病种、按人头付费等付费方式改革。严格临床路径管理，科学合理确定付费标准。
    （2）城镇医保与合疗经办机构要建立向医院预拨周转金制度，保证医院正常运转。
    （三）健全规范高效的运行机制
    1.建立和完善法人治理结构。
    （1）设立县级公立医院理事会，成员包括政府办医主体代表、医院职工代表、服务对象代表和医疗专家。理事会负责审定医院发展规划和财务预决算，决定重大业务并修订医院章程，选聘与考核院长，监督医院运行等。理事长人选由组织提名，理事会选举产生。
    （2）大力推进县级公立医院去行政化，建立院长任职资格管理制度，明确院长、副院长任用条件，院长由理事会公开选拔聘任，副院长由院长提名，理事会聘任。院长、副院长实行任期制和目标责任制。
    （3）县级卫生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务。
    2.落实院长负责制。实行理事会领导下的院长负责制，落实县级公立医院独立法人地位和自主经营管理权。院长全面负责医院运行管理，院内建立科学民主的议事决策程序，重大决策、项目投资、大额资金使用、中层以上人事任免等事项要民主审议，报理事会审批。强化院长任期目标管理，制定激励、约束和问责办法，逐步形成决策、执行、监督相互适应的运行管理机制。严禁将院长收入与医院的经济收入直接挂钩。加强院长管理能力培训，逐步推进院长职业化。
    3.改革人事制度。
    （1）落实县级公立医院用人自主权，新进人员实行公开招聘。在核定编制总量内由医院提出用人计划，卫生部门复核，人社部门审批，医院按用人计划自主公开招聘，人社、卫生部门全程参与监督，财政部门按医院保障比例核定工资，予以供养。
    （2）优化人员结构，医师、护士、药师和技术人员等专业技术人员逐步达到编制总量的85%，护士达到每病床0.4人的要求。
    （3）全面推行聘用制度和岗位管理制度，坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，定岗不定人，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。
    （4）结合实际妥善安置未聘人员。
    （5）县级公立医院要按照国家规定为医务人员办理社会保险和住房公积金。
    （6）改革医务人员职称评定政策，对符合职称晋升条件的医务人员不再受编制岗位数量限制，实行评聘分开，逐步使县级公立医院高、中、初级职称比例达到1∶2∶2。
    （7）严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村服务1年的规定。
    4.建立适应行业特点的薪酬制度。
    （1）提高医院人员经费支出占业务支出的比例，全面实行岗位绩效工资制度。县级政府依据2013年度县级公立医院在岗人员数量和年人均绩效工资水平，合理确定医院绩效工资总量，并进行动态调整。绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，原则上奖励性绩效工资占比不低于绩效工资总量的60%，具体分配方式和办法由医院自行制定，经职工代表大会讨论通过，提交医院理事会审定后实施。
    （2）发挥绩效工资分配的激励导向作用，合理拉开薪酬差距，分配重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的人员倾斜，医务人员收入差距控制在3倍以内，充分体现多劳多得、优绩优酬、同工同酬。医院收支结余的30%可用于提高医务人员待遇，确保医务人员收入逐年有所增加。
    （3）严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。
    5.建立绩效评价机制。
    （1）以提高医疗质量和服务效率为中心，制定县级公立医院绩效考核办法，将医院的公益性质、医疗费用控制、医院管理和运行效率以及社会评价等作为主要量化考核指标，考核结果作为院长聘用的重要依据，并与医保支付、财政补助、工资水平等挂钩，向社会公开。
    （2）把医务人员提供服务的数量和质量、技术难度、医德医风、患者满意度等作为重要指标，建立以社会效益、工作效率为核心的人员绩效考核制度。
    （四）完善药品供应保障制度
    1.改革药品集中采购办法。
    （1）完善药品“三统一”管理办法，县级公立医院使用的药品，依托省级药品集中采购平台，按照质量优先、价格合理原则，县级公立医院基本药物采购比例达到临床用药45%以上，镇村卫生院（室）全部使用基本药物。
    （2）采取招标定点生产企业的方式，确保临床必需但用量小、市场供应短缺的药物供应。县级公立医院和高值医用耗材生产经营企业必须通过省级集中采购平台开展网上交易，推进高值医用耗材网上阳光采购。
    2.保障药品供应。
    （1）强化药品配送管理，规范流通秩序，确保药品供应及时足额。按照《陕西省医疗机构药品统一配送企业考核办法》加强考核，对考核不合格的药品统一配送企业予以警告，责令限期整改，整改后验收仍不合格的取消配送资格。
    （2）依照省级确定的药品配送企业资质，由县级公立医院自主选择配送企业，数量不超过5家。加强考核，实行动态管理。严格采购付款制度，加强货款支付情况监督。
    （3）建立药品采购供应信息系统，逐步完善低价、短缺药品的供应保障机制。按工信部、卫生计生委、发展改革委和食药监总局四部委指定生产企业，规定统一的医疗机构采购价格，统一配送。
    （4）建立医疗单位药品供应质量可追溯体系，对药品采购、配送、使用情况实行网上监控，确保用药安全。
    3.建立市场清退制度。
    加强药品集中采购及配送工作的监督管理，建立黑名单制度。对采购中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、县级公立医院和个人进行贿赂或变相贿赂的药品生产、配送企业及其法人代表，一律记录在案并列入黑名单向社会公布，在一定期限内不允许参与全省药品招标采购或配送。
    （五）提升医疗服务能力
    1.加快人才队伍建设。
    （1）全面落实为县及县以下医疗机构定向招聘、定单定向免费培养医学类本科生政策，完善县级公立医院在职研究生定向培养制度，逐步使县级公立医院本科以上学历专业技术人员比例达到30%以上。
    （2）鼓励县级政府制定优惠政策，引进高中级技术人才、学科带头人到县级公立医院长期工作。各县市区要设立公立医院人才奖励资金，并纳入财政预算，每年奖励总额不低于50万元，奖励办法和标准由各县市区自定。
    （3）实施县级公立医院骨干医师培训计划。每年抽调一定数量的骨干医师到医科大学、省、市医院进行培训。
    （4）利用3—5年时间，对县级公立医院医务人员进行轮训。
    （5）完善住院医师规范化培训制度，加强培训基地建设，到2020年新进入县级公立医院的医生必须经过住院医师规范化培训。培训经费由省、市政府按1∶1的比例分担。
    2.促进医疗资源纵向流动。
    （1）深入推进医疗服务县镇一体化改革，乡镇卫生院人员由县级公立医院统一管理、调配使用，乡镇卫生院新录用人员实行县招镇用。
    （2）推荐县级医院业务骨干参加乡镇卫生院院长或副院长选聘，乡镇卫生院开展业务所需设备可由县级公立医院灵活调剂使用。
    （3）全面落实城市三级医院对口支援县级公立医院制度。
    （4）鼓励政府办三级公立医院托管县级公立医院，建立长期稳定的协作帮扶机制，托管形式和办法由县级政府与三级医院协商确定，市卫生局备案。
    3.加快建立分级诊疗制度。
    （1）制定分级诊疗标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度。
    （2）县级公立医院要建立制度，为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。
    （3）完善医保分级报销制度，拉开同一病种在不同级别定点医疗机构间的报销比例，支付政策进一步向基层倾斜。
    （4）完善县外转诊和备案制度，力争2015年底使90%左右的患者在县域内就诊。
    4.推进信息化建设。围绕“百姓一张卡、政府一张屏”的建设目标，加快市县信息平台建设，整合县级医药卫生信息资源，逐步实现医疗服务、公共卫生、计划生育、医疗保障、药品供应保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快县级公立医院信息化建设，推进远程医疗服务，提高精细化管理水平。
    5.引入外部竞争机制。
    （1）制定社会办医政策，放宽社会资本办医准入范围，优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，形成与县级公立医院相互竞争、共同发展格局，促进县级公立医院加强管理，提升服务质量和水平。
    （2）制定医生多点执业实施细则。
    （六）强化服务监管
    1.严格行业管理。卫生计生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。加强对县级公立医院医疗质量安全、费用控制、财务运行等监管，严格控制医药费用不合理过快增长。做好医疗费用增长情况的监测与控制，加大对高额医疗费用、抗菌药物、贵重药品以及高值医用耗材使用等回溯检查力度，及时查处不合理用药、用材和检查检验等行为。加强医疗行风建设，促进依法执业、廉洁行医。
    2.强化内部管理。健全医院内部决策执行、运行管理和风险预警制度。完善以安全、质量和效率为中心的管理制度，加强成本核算，建立健全成本责任制度。严格执行医院财务会计制度，实行总会计师制。建立健全医院财务审计和院长经济责任审计制度。实施院务公开，推进民主管理。规范医疗服务行为，完善用药管理、处方审核制度，促进合理用药。加强临床路径和诊疗规范管理，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。强化问责制，严肃查处工作严重不负责任或失职渎职行为。
    3.促进医患关系和谐。推进医院信息公开，定期公开财务状况、绩效考核、质量安全等信息，接受社会监督评价。探索建立第三方评价机制，全面、客观地评价医疗质量、服务态度、行风建设等。完善医疗纠纷第三方调解机制，保障医患双方的合法权益。积极发展医疗责任保险和医疗意外保险，探索建立医疗风险共担机制。依法维护正常的医疗服务秩序，严厉打击伤害医务人员和“医闹”等违法犯罪行为。加强舆论宣传引导，营造全社会尊医重卫的良好氛围。
    三、组织领导
    县级公立医院改革任务重、难度大，要充分认识其复杂性和艰巨性，扎实做好各项工作。
    （一）市政府主要负责同志担任医改领导小组组长，改革工作由市医改领导小组统一领导，相关部门根据各自职能，各负其责，县市区政府负责实施。各县市区政府应建立组织领导机构，在充分调研、多方论证、广泛征求意见的基础上，制定本地实施方案。实施方案应努力细化、实化、具体化，突出重点方面和关键环节，明确具体任务和时限要求，落实牵头部门和进度安排。尊重基层首创精神，鼓励各地在体制机制方面大胆探索实践，进一步释放改革能动性和创造性。市级有关部门要认真履行职责，加强沟通协作，进一步简政放权，为改革创造良好条件。
    （二）推进长武县综合改革试点。长武县县级公立医院综合改革要从综合监管、公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、保障支撑六个方面全方位推进改革，探索发展新模式，加快解决看病难、看病贵问题，建成基本医疗卫生制度框架，提前实现国家2020年医改目标，引领全市医改向纵深发展。
    （三）强化督导检查。各县市区政府、市级相关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制，每月15日前向市医改领导小组提交工作报告，书面汇报工作进展情况。市医改领导小组办公室要对改革工作全程监管，落实相应责任，建立督促检查、考核和问责机制，把改革实施情况作为政府目标责任考核的重要内容。按照县级公立医院综合改革效果评价指标体系，加强对改革进展和效果的督导评估，做到按月督导、按季通报、半年考核、全年评估。考核结果与财政补助资金挂钩，确保改革取得实效。
    （四）加强医改宣传。各县市区政府、市级相关部门要加强信息交流沟通，及时宣传改革进展和成效，解答群众关注的热点问题，合理引导社会预期，为县级公立医院综合改革营造良好氛围和舆论环境。开展对市县政府和相关部门领导干部的政策培训，加强政策解读。深入细致做好医务人员的宣传动员，充分发挥其改革主力军作用。

  咸阳市人民政府                  
2014年11月13日         

大表哥

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