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医院改革的核心是开放(来源:南方都市报 南都网在经历了十多年的医疗服务价格管制之后，终于传来了一个好消息。日前，北京的友谊医院和朝阳医院宣布开始试点，提高挂号费。友谊医院的挂号费由原来的5元、14元提高到42元、100元不等。在挂号费提高的同时，宣布取消15%的药品加成。
挂号费上涨是一个少有的好消息，尽管试点的结果如何尚未可知，但终向正确的方向迈出了一步。
医院改革的核心是“开放”，成败也寄于“开放”。这“开放”，有两层含义，一个是放开医疗服务价格管制，价格的高低由市场供需决定；二是放开准入管制，让外资(合资)医院、民营医院自由进入，形成一个多元的、竞争性的医疗服务供给体系。
经过30多年的经济快速增长，中国民间并不缺乏兴办医院的资本，且外资也对中国快速增长的医疗服务市场觊觎已久，虎视眈眈。而自1998年以来，中国医学院毕业的学生已达600多万。也就是说，医疗人才也不缺乏。实际上，这600多万毕业生，只有40万做了医生。很多人毕业后去做了“医药代表”，甚至不少离开了医药行业。一方面是“看病贵，看病难”，需求旺盛，另一方面却是潜在的资源无法调动起来，供给严重不足。(来源:南方都市报 南都网准入门槛要放开(来源:南方都市报 南都网中国当前的医疗服务供给体系脱胎于原来的计划体制，是由公立医院提供的。当前公立医院的医疗资源仍旧占整个医疗资源的80%以上。公立医院的“产权公有”和“事业单位”性质决定了其吸纳医疗人员的有限。在开办一个新的科室都需要主管的卫生部门批准的前提下，其内在的监管和激励机制也决定了其难以扩展规模，或规模的扩展速度远远跟不上市场的需求增长。
按理说，此时正是民营或外资医院涌入，大显身手之时。但由于存在准入门槛近年来，民营或外资医院的增长有限。
这门槛，一是体现在区域规划和用地政策上。若区域内有公立医院，卫生行政主管部门不再批准建立民营医院。或允许其建立在人口密度低，地理位置偏远的区域，以避开其与下属公立医院的面对面竞争。
二是在资质要求上。实际上，卫生主管部门对民营医院提供的服务质量和安全根本就没有办法事前监管。现在普遍采用的方式是规定民营医院要达到一定的营业面积。这与民营医院提供的医疗服务质量与安全已经没有多大关系，两者的对应关系严重失真。现有的资质要求弊病丛生，也加大了民间或外资的进入成本(包括寻租)。
三是最致命的，民营医院要想获得医保定点单位的资格，也必须接受卫生行政主管部门制定的医疗服务价格，在门诊挂号费，手术费上与公立医院看齐。在当前中国城市和农村医保覆盖率已达95%的背景下，这无异于逼迫民营医院也要服从公立医院的逻辑，玩“以药养医”的游戏。本来指望民营医院能提供一个新的、高效的医疗服务标准，以与公立医院展开竞争，激活公立医院的下一步改革，现在却沦为了一个“准公立医院”。
正是当年市场向民营企业和外资持续开放，才成就了中国30多年的经济高速增长，要解决当前“看病难、看病贵”，让民营和外资医院自由进出是早晚要走的一步。
给医院更多自主定价权在允许民资或外资自由进入医疗行业的同时，政府也要放弃对医疗服务的价格管制，还医院以自主定价权，允许医生自由执业，这是关键一环的配套。
医院的核心资产是医生，医生的收入即是其提供的医疗服务价格，但现在政府对医疗服务价格的种种管制，名义上是为民众能获得低价的医疗服务，但实际的后果事与愿违。甚至带来了种种乱象。比如三甲医院“号贩子”盛行、患者家属彻夜排队挂号，医生收受“红包”，医院“以药养医”，医药代表“遍地”等。
根据价格部门制定的管制价格，一个三甲医院的门诊挂号费仅5元，还不够买半斤猪肉。而做一个阑尾炎手术，两个大夫，一个麻醉师，加上两个护士，五个人忙里忙外，要个把小时，只能收患者200元。按照国家工资标准，一个三甲医院的主任大夫，月工资还不到1万元。此时，他可能已经行医十年以上了，再加上10年的读书(本硕博加在一起)。若医生的人力资本价格、其拥有的医疗知识售价如此便宜，谁还愿意去做医生呢？
价格是由供求决定的，不是能管得住的。且价格有各种“变体”，并不单单就是“名义收入”。你能管制得住“名义收入”，但管制不了医生的实际收入。门诊挂号费、手术费和名义工资“低”，医院的营收，医生的收入就一定会在患者的检查费用、药品费用“高”以及患者家属主动给医生“红包”上体现出来。“号贩子”盛行，患者家属彻夜排成长龙传递的正是这样一个信号：三甲医院的门诊挂号费被价格管制人为压低了，实际价格要高很多。
地方经验须重视唯有放开准入和价格管制，供给多起来，供需矛盾才能缓解，“看病难、看病贵”才能得到根本解决。多样化的医疗需求增加，首先源于民众收入提高带来的“收入效应”；其次是全民医保的覆盖和补偿水平的提高，使得看病成本降低。成本低，需求就多一些，这是“需求定律”了。但若供给在这个过程中没有跟上来，越来越多的需求会进一步加剧看病难和看病贵，使医患关系进一步恶化。
按理说，“看病难，看病贵”的出现已经表明改革势在必行了。但近年来多是在价格管制和医保上转圈圈，却没有从放松管制，增加供给面着手。如何解释这一奇怪的现象？
原因在于随着需求的增加，公立医院由于汇集了绝大多数的优质医疗资源，这些资源还在升值中。无论是公立医院的行政主管部门，还是公立医院及其医生，都分享到了这个价值的上升。而放开准入和价格管制，让民资和外资涌入，就会带来“既得利益”的快速下降。这也是近年来公立医院改革一直“雷声大、雨点小”的原因。
可以说，改革的发生虽然多是由于压力被逼下顺势而为，也有少部分源自有洞见的领导者主动而为，或一些偶发因素的促成。因后两者而发生的地方医院改革实践和经验，尤其值得关注。
仇和当年所主持的宿迁医院改革是一个好的样本。1996年苏北最穷的几个县划归宿迁，财政困难导致发不了医生的工资。仇和拍板把医院卖掉，从2000年开始，宿迁的医院，除了人民医院宿迁政府还有30%的股份外，其余的全部被卖掉，彻底民营化。这一卖，卖出了一个“宿迁模式”。(来源:南方都市报 南都网神木则是另一个典型。当时主政的县长郭宝成军人出身，思维不落窠臼。当年鼓励发展民营医院，谁申请来办医院他都批准，无任何资质要求，条件是只要不向政府开口要钱。仅2003年，神木县就发了23个牌照。到2009年，经过市场竞争，有9家存活了下来。民营医院主导的，充分竞争的医疗供给格局为其后来搞免费医疗奠定了不可多得的优势。
尽管宿迁和神木的医院改革仍存在一些问题，但其带来的供给增加和良性竞争格局，已为开放医疗服务下了最好的脚注。 |
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发表于 2012-10-3 17:47:21
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