药品零差价制度后果很严重
今年1‐3 月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构，……今年1‐3 月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。由于药品ZF集中招标采购制度固有的制度缺陷，导致药品招标价格只能是畸高畸低的结果，绝大部分药品中标价偏高，个别药品中标价过低。公立医院药品ZF集中招标实施十年来的结果已经充分证明了这一点。在这十年中，这一制度不但没有解决药价虚高、人民群众药费负担沉重的问题，还引发了商业贿赂的进一步泛滥。
正如业内人士此前所料，在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格，后面会解释其中的原因。
众所周知，由于现有医疗体制存在的弊端，二三级医院采购药品时普遍存在返点（暗折）和回扣现象，而且返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的 40-- ‐ 60% ，所以二三级医院的名义采购价（往往也是ZF招标价）明显高于药企实际得到的采购价，中间的差额即为二三级医院的返点和回扣及营销费用。一个名义批发价 10 元的药品，二三级医院可以以 11.5 元的价格零售，其中 1.5 元是合法的加价，而药企实际得到的采购价一般不超过 3 元，另外 7 元中大约有 6 元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人， 1 元作为营销费用留在了批发环节。
二三级医院之所以偏好高批发价采购药品，是因为那个 15% 的加价率管制（业内所谓的顺价加价政策）所致。如果采购价只有 3 元，医院只能加价 0.45 元，而采购价抬高到 10 元，同样的药品，医院就可以加价 1.5 元，合法的利润就多了 1.05 元。此外再通过返点和回扣拿到 6 元药品收益。所以，加价率管制政策是抬高药价的罪魁祸首之一。
推行基本药物制度以前，卫生院药品销售不受 15% 加价率管制政策约束，而是由卫生院按照市场情况自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多 2 。为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到 100% ，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于现在的ZF招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。所以，推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。上述例子中那个药品，卫生院就以 3.1 元的采购价 ( 含 0.1 元配送费 ) 购入，然后加价 100% ，以 6.2 元价格卖给患者。
因此，推行基本药物制度以前，同一个药品，二三级医院的采购价（ZF招标价）显著高于卫生院的采购价，这是业内公开的秘密。不过，由于二三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者井水不犯河水，互不相干。但是基本药物制度把基层医疗机构也纳入到ZF集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一的ZF招标价采购药品。在这一制度下，药企不可能会按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于：首先，许多竞标药品在全国多个省市销售，并且不仅供应卫生院，还供应二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息，如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味着在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标，这些药品就很难再进入二、三级医院，因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，也无法让医院通过加价 15% 获得尽可能高的加价收益。实际上，实施基本药物制度后，若以这样的价格中标，也很难再进入卫生院，因为当卫生院被纳入ZF集中招标采购体制并被要求零加价卖药后，为激励卫生院采购中标药品，返点和回扣就成为药企必需的营销手段了。按照以前的实际批发价，药企是没有足够的利润空间进行返点和回扣的。其次，零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策，它和 15% 的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱，但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家，卫生院拥有选择权，从而拥有索要返点和回扣的能力，竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和ZF集中招标采购模式的简单复制，药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合。因此，实施零差价制度后，到底采购哪家药企的药品，卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低。药品质量基本不在卫生院考虑之内，因为ZF集中招标已经遴选过质量。换句话说，只要选购的是中标药品，即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院，况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量，尤其是此前没有使用过的基本药物 3 。最后，药品的成本乃至批发价格与销售量相关，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，从而越能够给出更低的批发价，问题是省级集中招标只能确定中标价格，却不能确定一个省份的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。
我们可以举例佐证上述分析。某发达省份 2009 年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的 160 万单位的青霉素钠采购价是 0.34 元，加上 0.01 元的配送费，卫生院实际支付的采购价是 0.35 元，然后按照 0.72 元的价格零售，卫生院加价率 105% ，毛利率 51% ，而 2010 年此药品在该省的中标价是 0.75 元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的 0.4 元，而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。可以预期，该药品卫生院实际采购价依然在 0.35 元左右， 0.4 元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照 0.75 元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降低，反而提高了 0.03 元。这个例子很典型，也很普遍。
因此，正如二三级医院实际卖药收益大大超过ZF规定的 15% 一样，零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返点和回扣谋利罢了。这一制度无助于降低老百姓的药费负担。事实上，返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避ZF管制和法律制裁，会产生很大的额外成本，而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上。
我们在各地的调研中了解到，卫生院已经开始和药企协商返点和回扣问题 4 。我们不得不指出的是，不能指望通过加强ZF监管杜绝卫生院上述暗箱操作行为。坦率地讲，目前公立医院拿返点、其医生拿回扣是众所周知的普遍现象。这一现象已经存在多年，各级ZF束手无策，虽然屡屡出台各种措施进行治理，基本没有效果。ZF能够监管好数量有限、集中于大中型城市的三级医院，未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院，但是如果ZF连三级医院都没有监管好，更无可能监管好卫生院。因此，不能指望通过加强ZF监管来解决这一问题。根治这种不正当模式的根本措施是釜底抽薪，消除这种模式产生的土壤，即加价率管制制度包括零差价制度。二三级医院的加价率管制目前是积重难返，不容易废除，但是零差率制度尚未全面推行，明知弊端重重，没有必要坚持推行。
访谈中我们真切地感受到，基层医疗机构普遍对零差价制度持消极态度，明显缺乏实施动力。一些卫生院不想坐以待毙，除了通过向药企索要返点和回扣这一途径谋求卖药收益外，卫生院也在筹划其他应对策略，比如通过销售非基本药物获利。还有采取和药店合营，甚至由自己的医务人员合营开办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，以此保障合营药店的收益。在数个省份的调研中，我们均观察到或者听到这种做法，这表明其已经成为全国各地卫生院的共识。和经济发达省份相比，一些欠发达省份的卫生院实施这种做法的困难更小，实际实施的可能性更大。这是因为，欠发达省份的新农合一般没有实施门诊统筹，农民门诊药费完全自费，在卫生院买药和药店买药一样都要全额自费，那么卫生院医生诱导患者到自办药店买药没有什么困难。而发达省份新农合覆盖农民门诊药费，农民在卫生院买药报销一定比例，药店买药则需要全部自费，医生诱导患者到药店买药有一定障碍。
上述情况的出现意味着基本药物制度事实上形同虚设，而老百姓的药费负担显然也不可能降低下来。
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